Modello 02/10
[stemma / intestazione]

Comune di ___________________

Provincia di ______________ · Ufficio Personale

Modello 02 — Dichiarazione insussistenza di incompatibilità
ex art. 53 D.Lgs. 165/2001 (incarichi extra-istituzionali)

Riferimenti normativi: art. 53 D.Lgs. 165/2001 · art. 60 e ss. DPR 3/1957 (TU pubblico impiego) · Regolamento comunale incarichi extra-istituzionali · PIAO Sezione Anticorruzione.

Il/La sottoscritto/a ___________________________, nato/a a ____________ (___) il ____/____/______, C.F. ____________________, in servizio presso il Comune di ____________ nel profilo di ___________________________, ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ex art. 76 DPR 445/2000 e disciplinari ex art. 53 c. 7 e 7-bis D.Lgs. 165/2001,

DICHIARA

Luogo e data: ______________, ____/____/______

Firma del/della dipendente
Il Responsabile del Personale
(per accettazione e archiviazione)